Особенности строения временных и постоянных зубов у детей, которые имеют значение в клинике детской стоматологии Высокая распространенность кариеса зубов у детей обусловлена, прежде всего, особенностями строения зуба и его формированием К особенностям следует отнести:

• неполную минерализацию твердых тканей зубов, особенно временных;
• значительно более тонкие эмаль (величина которой не превышает 0,5-0,8 мм) и дентин (1,0-1,7 мм) временных зубов, по сравнению с постоянными, где эмаль достигает 1,5-2,0мм, а дентин до 2,5-3,0мм;
• большую выраженность органической матрицы эмали;
• выраженность конфигурации рогов пульповой камеры, чем создается еще большая выраженность истонченности эмали и дентина в этих участках;

К особенностям следует отнести:

• строение дентина отличается тем, что в нем более широкие дентинные канальцы, по которым кариозный процесс значительно быстрее распространяется, по сравнению с постоянными зубами;
• во временных зубах слабее выражена способность пульпы образовывать заместительный дентин возрасте 1,5-3 года он и вовсе не образуется за счет быстрого развития кариозного процесса он порой не успевает образоваться, что обусловлено еще и степенью сформированности или резорбции корней временных и постоянных зубов.
• С началом резорбции корней заместительный дентин не образуется вовсе, а пульпа сама принимает активное участие в резорбции дентина со стороны пульповой камеры.
• в зубах с резорбирующимися корнями дентин мягкий и отслаивается вплоть до вскрытия пульпы. По этой же причине клиника кариеса с началом резорбции корней как бы «стерта», т.е. не выражена.

Наибольшей патогенностью обладают следующие кариесогенные факторы :

• Зубные отложения и пищевые остатки
• Количество лактобацилл
• Степень минерализации эмали в области фиссур, пришеечной,апроксимальной областях.
• Степень резистентности зубов к кариесу
• Продукты питания: ненатуральные (концентраты) или натуральные
• Характер пищи: мягкая или жесткая
• Способность полости рта к самоочищению
• Поступление углеводов с пищей
• Содержание в пище и слюне F, Са ,Р и витаминов В и Д
• Наличие в пище микроэлементов, влияющих на кариозный процесс
• Вязкость слюны: увеличенная или сниженная
• Буферная емкость слюны
• Величина саливации
• Положение зубов в зубной дуге
• Плотность расположения зубов
• Активность кариозного процесса
• Наличие перенесенных или сопутствующих заболеваний

Особенностью клинической картины кариеса временных зубов на стадии формирования корня является острое и острейшее течение.

Характерным для раннего кариеса является:

• Множественное поражение временных зубов и симметричное поражение групп зубов
• Протекает как правило практически бессимптомно ( это осложняет дифференциальную диагностику различных стадий кариеса по глубине поражения, а также и с осложненным кариесом)
• Кариес временных зубов на этапе формирования корня характеризуется быстрым переходом в осложненный (обусловлено анатомическими особенностями строения дентина и пульпы) Кариес временных моляров у детей 2-3 лет характеризуется острым течением , локализуется в фиссурах и распространяется за пределы эмалево-дентинной границы.
• Таким образом преобладает средний и глубокий кариес.
• Кариозная полость как правило светлая, края эмали истончены легко ломаются, дентин кариозной полости светлый, влажный, снимается пластами.
• Кариозный процесс носит неограниченный характер

КАРИЕС ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ В ЗУБАХ СО СФОРМИРОВАННЫМИ КОРНЯМИ

Острый средний кариес временных зубов — одна из наиболее распространенных клинических форм кариеса в зубах со сформированными корнями. Хронический средний кариес локализуется как правило на апроксимальных поверхностях, реже на жевательной поверхности или в пришеечной области (зондирование дна и стенок безболезненное) Глубокий кариес во временных зубах со сформированными корнями также имеет острое течение. Учитывая особенности строения дентина,кариозный процесс , даже при неглубоких поражениях , оказывает влияние на пульпу зуба, где происходят функциональные, а затем и органические изменения. При обнаружении глубокой кариозной полости во временных зубах следует быть весьма осторожным в отношении постановки окончательного диагноза и в обязательном порядке проводить дифференциально-диагностическое исследование с осложненным кариесом.

КАРИЕС ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ ПРИ РЕЗОРБЦИИ КОРНЕВОЙ СИСТЕМЫ

Развитие кариозного процесса во временных зубах при резорбции корней встречается реже. В клинической практике чаще диагностируют осложненный кариес в виде хронических пульпитов и периодонтитов. У соматически здоровых детей встречается и классическая форма течения хронического кариеса. По глубине поражения чаще всего встречается средний и глубокий кариес, очень редко поверхностный. Наиболее часто кариес во временных зуба с резорбирующимися корнями встречается в клыках. Острое течение кариеса в зубах с резорбирующимися корнями встречается крайне редко и как правило у детей с общесоматическими заболеваниями и сниженным иммунитетом. Такие формы кариеса протекают у детей с полным отсутствием жалоб.

ОСОБЕННОСТИ КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Чаще всего поражаются первые постоянные моляры нижней челюсти, за ними следуют вторые постоянные моляры нижней челюсти после чего по частоте поражения следуют одноименные зубы верхней челюсти На втором месте по частоте поражения находятся верхние резцы и премоляры. Наиболее редко поражаются верхние клыки и нижние премоляры. наиболее стойкими к поражению кариесом являются нижние резцы и клыки. У детей преобладают острые формы поражения кариесом постоянных зубов, что обусловлено незавершенностью процессов минерализации и недостаточно выраженной защитной функцией пульпы в период завершения формирования корневой системы и минерализации В течении кариеса в зубах со сформированными корнями чаще наблюдаются промежуточные формы кариозного процесса, несущие в себе признаки как острого так и хронического процессов. Множественный кариес постоянных зубов в большей степени свидетельствует об иммунодефицитном состоянии организма ребенка. Поэтому необходимо тщательное обследование таких детей у педиатра, консультации смежных специалистов.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЙ КАРИЕСА ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ, ИХ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И УСТРАНЕНИЕ

• вскрытие рога пульпы при препарировании
• возникновение вторичного кариеса зубов
• развитие пульпита в результате пломбирования кариозной полости токсичными пломбировочными материалами
• выпадение пломбы в результате неправильного наложения изолирующей прокладки и попаданием влаги в кариозную полость во время пломбирования
• хроническое травмирование межзубного сосочка наложенным на него пломбировочным материалом
• изменение цвета пломбировочного материала

Наибольший процент осложнений возникает в результате ошибок врача, незнания особенностей строения детской зубо-челюстной системы и топографии зубов в частности. вскрытие пульпы во время препарирования кариозной полости во временных и постоянных зубах обусловлено особенностями топографии пульповой камеры во временных и постоянных зубах, и особенно с несформированными корнями

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБОВ

Пульпа зуба — обильно васкуляризованная и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня. Пульпа зуба – рыхлая волокнистая неоформленная соединительная ткань со всеми характерными пластическими и биологическими свойствами. Но есть особенная функция – дентиногенез.

Функции пульпы

• пластическая ( одонтобласты продуцируют дентин и предентин);
• трофическая (полноценное питание предентина и дентина);
• защитная ( обеспечена продукцией третичного дентина, развитием гуморальных реакций и воспаления);
• сенсорная ( большое количество нервных окончаний, но нет нервных клеток в сформированных зубах).

Клетки пульпы – фибробласты, фиброциты, преодонтобласты, одонтобласты, меньше – макрофагов, дендритных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофильных гранулоцитов, тканевых базофилов. Коронковая пульпа — очень рыхлая, богато васкуляризованная и иннервированная соединительная ткань. Она содержит разнообразные клетки; расположенные в ней одонтобласты имеют призматическую или грушевидную форму и располагаются в несколько рядов. Цитоархитектоника этой части пульпы наиболее дифференцирована.

Корневая пульпа содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает значительно большей плотностью, чем в коронке. Ближе к апикальному отверстию коллагеновые волокна формируют плотные пучки. Корневая пульпа слабее васкуляризована и иннервирована, чем коронковая, ее клеточный состав менее разнообразен, а лежащие в ней одонтобласты кубической или уплощенной формы располагаются в 1—2 ряда. Промежуточный слой не выражен.

Архитектоника пульпы

Периферический слой – компактно расположенные одонтобласты, между ними проходят петли гемокапилляров , нервные волокна и отростки одонтобластов ( ОБОЛОЧКА Келликера-Флейшмана , в окружении волокон Томса – оболочка Неймана) . Промежуточный слой – дентинобластный – хорошо выражен только в коронковой пульпе. Внешняя зона – зона Вейля, которая содержит много отростков клеток – сплетение Рашкова. В этой зоне много макрофагов. Центральный слой – типичная рыхлая соединительная ткань – фибробласты, макрофаги, кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.

Течение воспалительного процесса в пульпе зависит от ее физиологической и морфологической характеристики в разные возрастные периоды.

Пульпа временных зубов функционирует в течение сравнительно короткого времени (в среднем 8,3 года). За это время в своем развитии она проходит три периода: 1-й период — развития функциональной активности пульпы (с момента прорезывания зуба до завершения развития корня); 2-й период — функциональной зрелости пульпы (стабильности сформированного корня зуба); 3-й период — угасания функциональных свойств пульпы (рассасывания корня зуба).

Выделяют также период старения пульпы, который соответствует отрезку времени с завершения образования корня до выпадения зуба, т.е. представляет собой суммарную длительность 2-го и 3-го периодов.

Периоды развития пульпы постоянных зубов более длительны, чем временных

Выделяют следующие возрастные периоды:

• 1-й период — развития функциональной зрелости пульпы (формирования корня зуба);
• 2-й период — наступившей функциональной зрелости (полностью сформированных корней зубов без признаков старения);
• 3-й период — снижения функциональной активности пульпы (полностью сформированных корней зубов с признаками старения зуба).

По рентгенологической картине – стадии развития корня зуба и периодонта:

• Стадия роста корня в длину.
• Стадия несформированной верхушки.
• Стадия незакрытой верхушки.
• Стадия несформированного периодонта.
• Стадия полностью сформированого корня и периодонта.
• Стадия незакрытой верхушки корня. Канал корня широкий,суживается по направлению к верхушке. Верхушечное отверстиеширокое, незакрытое. Ростковая зона рентгенологически представляется у верхушки значительно расширенным периодонтальным пространством.
• Стадия закрытой верхушки корня. Периодонтальная щель у верхушки несколько расширена, верхушечный периодонт в стадии формирования.
• Стадия законченного формирования периодонта

Отличия пульпы молочных зубов

Больший объем пульпарной полости (тоньше твердые ткани) и отсюда слабое дентинообразование ( в основном на жевательной поверхности и по режущему краю. Вес пульпы молочных зубов преобладает над весом пульпы одноименных постоянных зубов. Каналы корней молочных зубов короткие, объемные, хорошо проходимые, заканчиваются широким апикальным отверстием. Дно пульповой камеры молочных зубов плоское, очень тонкое, особенно в период резорбции. Резко выражен рельеф рогов пульпы, расположенных соответственно бугров зуба ( ближе к поверхности – угроза травмы при препарировании). В корневых каналах молочных моляров большое количество разветвлений, которые с возрастом облитерируются. При приближении времени смены зуба в пульпе наблюдаются выраженные инволютивные изменения. Корень зуба рассасывается, а каналы крней таких зубов выполняются типичной рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью. В детском возрасте, когда корни еще не сформированы, пульповое ложе находится в коронке зуба и дна не имеет. пластические свойства пульпы особенно выражены

В пульпе временных зубов, в отличие от постоянных, имеются нервные клетки. Наибольшее количество нервных элементов и сосудов в пульпе временных зубов определяется в период сформированных корней,то есть в возрасте 2,5 — 3,5 года.

Период угасания функциональных свойств пульпы

период рассасывания корней зубов пульпа временного зуба в течение его резорбции не только длительно сохраняет жизнеспособность, но и принимает участие в процессах разрушения зуба. в ней дифференцируются остеокластоподобные клетки (одонтокласты), осуществляют резорбцию предентина и дентина со стороны пульпы зуба.

В период начавшегося формирования корней временных зубов более четко выражена пластическая функция пульпы. В сформированном зубе на первый план выступает питательная функция. В период рассасывания корней временных зубов снижается реактивность пульпы, угнетаются защитная и пластическая функции.

Пульпа постоянных зубов

Период формирования корня зуба - пульповое ложе четко очерчено определяются высокие вершины рогов пульпы форма корневой части пульпы и корневых каналов схематически адекватна форме зуба. ответвления и сквозные канальцы стенки корневого канала, располагаясь на различной высоте, формируют систему дополнительных каналов. предентин в зубах с несформированными корнями представлен широкой полосой одинаковой толщины. клеточный состав пульпы имеет свою топографо-морфологическую характеристику. одонтобласты расположены радиально в несколько рядов. форма и величина их варьируют: грушевидные или колонкообразные, цилиндрические и кубовидные, сплющенные. разнообразие форм одонтобластов объясется различными развития этих клеток в период раннего дентиногенеза и, возможно,дифференцированными особенностями функции. слой одонтобластов в зубах с формирующимися корнями массивный, включает 8 — 12 рядов клеток .

Пульпа зубов с несформированными корнями характеризуется как неоформленная созревающая соединительная ткань.

В пульпе с незрелой соединительной тканью (до закрытия верхушечного отверстия) коллагеновые волокна содержат кислые МПС: гиалуроновую кислоту, хондроитинсерные кислоты А и С и нейтральные МПС. Содержание гликогена и гликопротеидов незначительное. К окончанию формирования корня усложняется строение корневой пульпы.

Реакции пульпы

Пульпит – воспаление, направленное на ликвидацию травмирующего фактора и возобновление обычной структуры:

• отек пульпы - из-за увеличения проницаемости микроциркуляторного русла, выхода из него избыточного количества плазмы;
• нарушение дренажа тканевой жидкости; в периферических сосудах – гемостаз;
• повреждение дентинных трубочек приводит к гибели одонтобластов;
• в пульпе повышается к-во гранулоцитов, лимфоцитов, макрофагов, тканевых базофилов и плазматических клеток;
• повреждения оболочек нервных проводников вызывает еще большийразлад кровобращения;
• дифференциация одонтобластов; образование репаративного дентина;
• разрушенные клетки фагоцитируются макрофагами;
• разрастаются сосуды и отростки нервных волокон;
• локальный фиброз и местное рубцевание пульпы зуба.

- Пульпа зуба в области верхушки зуба интимно связана с заверхушечными тканями – с периодонтом.

- Линия перехода пульпы в периодонт находится в канале корня зуба, несколько выше апикального отверстия.

- Тесный контакт пульпы и периодонта способствует быстрому перемещению воспалительного процесса из пульповой полости зуба за ее границы.

- Это может стать причиной токсического периодонтита и травмы.

Заболевания пульпы временных и постоянных зубов отличаютсяпо характеру клинических признаков.

Распознавание пульпитов затруднено вследствие разной неспецифической реактивности организма у детей и взрослых, а также неодинаковой структуры пульпы в разные возрастные периоды

---

• 
• 
• 
•